» ESCALA PARA AVALIAR A CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO (EACAC)

     O conceito de Capacidade de Autocuidado serviu de base para a elaboração da Appraisal of Self-care Agency (ASA) Scale, que foi adaptada e validada à cultura brasileira por Silva;Kimura (2002), sendo denominada Escala para avaliar as capacidades de autocuidado (EACAC).

     A estrutura das Capacidades de Autocuidado está representada por três subconceitos: 1) disposições e capacidades fundamentais; 2) componentes de poder e 3) operações de autocuidado, que constituem o limite entre as capacidades e ações de autocuidado. Se fosse viável ordená-las quanto à sua formação e desenvolvimento em um triângulo, poderia ser dito que as capacidades fundamentais estão na base, as operações de autocuidado no ápice e os componentes de poder localizados como uma ponte entre ambas (Orem, 2001).

     Isenberg (1993) assinala que as Capacidades de Autocuidado podem ser investigadas em relação ao seu desenvolvimento, operabilidade e adequação. O desenvolvimento é definido em relação aos tipos de ações de autocuidado que os indivíduos podem realizar. A operabilidade é descrita em relação aos tipos de ações de autocuidado que os indivíduos realizam de forma consciente e efetiva. A adequação é determinada quando se compara o tipo de ações de autocuidado que as pessoas podem realizar e o tipo de autocuidado requerido, para satisfazer a demanda existente ou projetada de autocuidado terapêutico.

     Orem (1995) afirma que o desenvolvimento e a operabilidade das Capacidades de Autocuidado podem ser afetados, entre outros fatores pela cultura, experiência de vida, estado de saúde, padrões de vida, doenças, sistema familiar, idade, sexo e escolaridade. Uma pessoa com o potencial de satisfazer as suas necessidades de saúde, é conhecida como agente de autocuidado. Cada agente de autocuidado tem requerimentos para satisfazer as necessidades de saúde de natureza universal, etapa de desenvolvimento e de desvio da saúde.

     Orem (2001) denominou self-care agency a capacidade do indivíduo para se engajar em ações de autocuidado. É o poder de tornar-se agente do seu autocuidado e desenvolver-se no processo de viver o dia-a-dia por meio de uma sucessão espontânea de aprendizagem. As capacidades de autocuidado incluem os seguintes componentes ou habilidades para a ação deliberada: incorporar ou excluir coisas específicas, a partir da compreensão de seus significados; compreender a necessidade de mudar ou regular as coisas observadas; adquirir conhecimentos sobre o curso de ação a ser seguido para a regulação; decidir o que fazer, agir para alcançar a mudança ou atingir a regulação.

     Orem (2001) esclarece também que, embora o autocuidado seja requerido de cada indivíduo, há situações nas quais o enfermeiro assume o papel de agente de autocuidado para aqueles indivíduos que estão total ou parcialmente, incapazes de desempenhar o autocuidado. Há outras situações nas quais o enfermeiro proporciona orientação e suporte (apoio) aos indivíduos, a fim de ajudá-los a adquirir a competência tradicional para o autocuidado. Estas situações em que o enfermeiro assume a posição de agente de autocuidado dependem de três fatores: 1) estado de saúde do indivíduo que inclui o seu crescimento e desenvolvimento, estado de envelhecimento e requisitos relativos ao ambiente; 2) a patologia e as desordens de estrutura e funcionamento do indivíduo; 3) o poder de tornar-se agente, ou seja, a capacidade de habilidades para se engajar em ações de autocuidado, envolvendo desenvolvimento mental, maturidade pessoal, efetividade social e competência para ações deliberadas.

     Apesar de a própria teorista, Dorothea Elizabeth Orem, não ter proposto um instrumento para diagnosticar as Capacidades de Autocuidado, ou seja, para identificar o poder e a competência do indivíduo para o autocuidado, diversos autores procuraram aprofundar essa questão. Dentre eles destacam-se os estudos de Backscheeider (1974); Kearney, Fleisher (1979); Neves (1980); Denyes (1980); Nunes (1982); Gast (1983); Hanson; Bickel (1985); McBride (1987); Isenberg, Evers (1993).

     Appraisal of Self-Care Agency (ASA) Scale é uma escala para ser usada com adultos e em diferentes estados de saúde, com ênfase nos requisitos universais e de desenvolvimento. Conseqüentemente, abrange pouco em seu conteúdo, os aspectos derivados do processo de doença ou desvio da saúde.

     A mencionada escala reflete os componentes de poder e as capacidades preparatórias para o autocuidado. Neste sentido, os escores obtidos dão uma idéia clara do nível de desenvolvimento dessas capacidades.

     A validade de conteúdo da Appraisal of Self-care Agency (ASA) Scale foi realizada por Orem e oito doutoras em enfermagem, que eram especialistas no assunto e que trabalhavam com o marco conceitual de autocuidado (Gallegos, Salazar, 1995).

     Essa Escala teve ampla aceitação para a pesquisa e assistência de enfermagem não só nos Estados Unidos como também em diversos países europeus, tais como Noruega, Dinamarca e Holanda, assim como no México e China. Em todos estes países passou pelo processo de adaptação cultural e de validação (Silva; Gallegos, 1997).

     Em cada um dos três países europeus, a amostra se constituiu de 40 idosos, residentes em instituições de longa permanência. O coeficiente Alfa de Crombach para a versão da Noruega foi 0,90, para a escala holandesa foi 0,74 e, finalmente, para a Dinamarca, 0,70 (Achterberg et al, 1991).

     No México, ela foi adaptada culturalmente e validada por Gallegos e Salazar, no ano de 1995, em uma população de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2, que freqüentavam as Unidades Básicas de Saúde da cidade de Monterrey, Nuevo Leon. O tamanho da amostra foi de 120 pessoas, com 40 anos ou mais de idade. Nesta amostra, a Escala obteve alfa de Crombach de 0,81 (Gallegos; Salazar, 1995).

     Na China, a mencionada escala foi adaptada culturalmente e validada com a amostra de 128 idosos procedentes de três centros destinados a pessoas idosas em Hong Kong. A consistência interna da escala foi demonstrada pelo Alfa de Crombach, que obteve valor de 0,72; sete fatores foram extraídos da analise fatorial representando aproximadamente, 70% de variância e o índice de validade de conteúdo alcançou o resultado de 0,88, por meio da avaliação de quatro juizes (Fok et al 2002).

     A seguir, serão descritas as etapas e apresentados os tipos de validação aos quais foram submetidos, neste estudo, o Instrumento de Medida de Capacidades de Autocuidado Appraisal Self-Care Agency (ASA) Scale).

Etapas de Adaptação Cultural


     A tradução da Appraisal of Self-care Agency (ASA) Scale para a língua portuguesa foi realizada, separadamente, pelos pesquisadores e por dois professores de inglês. As traduções procuraram considerar os aspectos lingüísticos e o significado atribuído aos termos em nossa realidade. As três versões traduzidas foram analisadas pelos pesquisadores e a partir delas elaborou-se a primeira versão.

     Essa versão foi submetida a um corpo de cinco juízes, os quais efetuaram a análise das equivalências semântica e idiomática dos itens do instrumento.

     Após as análises, foram realizadas as alterações sugeridas pelo corpo de juízes que se constituíram na substituição de algumas palavras por seus sinônimos com o objetivo de maior fidedignidade à tradução. Após isto, obteve-se a segunda versão da Escala Para Avaliar as Capacidades de Autocuidado (EACAC).

     A segunda versão foi encaminhada a um outro comitê, constituído também por cinco juízes, para a análise das equivalências conceitual e cultural dos itens. Este grupo sugeriu a substituição de determinadas palavras por outras e modificações na construção dos itens, por as considerarem mais compreensíveis na nossa realidade, aceitando-se como equivalentes os itens com, pelo menos, 80% de concordância entre os avaliadores.

     De posse da forma final da terceira versão, a Escala foi submetida a "back-translation" por dois norte-americanos com conhecimento da língua portuguesa. As divergências observadas nas versões traduzidas foram revisadas e ajustadas pelos pesquisadores.

     Após a obtenção da versão final, o instrumento foi enviado à Dra. Marjorie A. Isenberg, que sugeriu a modificação dos verbos dos itens 1, 10 e 19, pois segundo ela, eles não refletiam o sentido da pergunta. Estas modificações foram prontamente atendidas e a nova versão da "back-translation" lhe foi enviada novamente, considerando-a, então, adequada. Nesta oportunidade, foi revisado e analisado, também, todo o processo de tradução, o qual não exigiu ajuste algum.

     O produto final do documento foi submetido a um grupo focal com 10 idosos que emitiram sugestões quanto à substituição de determinadas palavras por as considerarem pouco usuais, o que poderia comprometer o entendimento. Finalmente, realizou-se o pré-teste com 17 idosos, não sendo necessária modificação alguma, e com isso, obteve-se a versão final e definitiva da EACAC.

Descrição do formato do instrumento original, sistema de pontuação e formas de administração


     Em sua versão original, o instrumento em questão inclui, sem domínio algum, 24 itens aos quais as pessoas atribuem valor em uma escala Likert, que vai de um a cinco pontos. As opções de escolha são: discordo totalmente, discordo, nem concordo nem discordo, concordo e concordo totalmente. As respostas tomam um valor mínimo de 24 e máximo de 120 pontos. Quanto maiores os escores, melhores serão as capacidades de autocuidado da pessoa que responde à escala. As formas utilizadas para a sua administração foram entrevista estruturada e questionário sob as modalidades auto-administrada e aplicação assistida.

     Com o objetivo de facilitar a interpretação dos escores, a escala original foi transformada, durante o processo de validação, por decisão do profissional estatístico, em escala de 0 a 100 pontos, conforme sugere McDowell, Newel (1996).



Validade


     Para o estudo das propriedades psicométricas da EACAC, utilizou-se a amostra, de 324 participantes, divididos em dois grupos, assim constituídos:

Grupo 1: pessoas da comunidade, com um total de 216 integrantes, sendo 108 residentes no município de Itajubá, MG, e os demais na cidade de Pouso Alegre, MG. As pessoas eram procedentes dos diversos bairros daquelas cidades, tanto da zona urbana como da rural.

Grupo 2: pessoas internadas em instituições hospitalares, totalizando 108 respondentes, sendo 54 internadas em dois hospitais de Itajubá e as demais estando hospitalizadas em uma instituição `hospitalar de Pouso Alegre.

     Os dois grupos da amostra foram divididos eqüitativamente quanto ao sexo, idade e escolaridade e, de acordo com a natureza do estudo, a amostragem foi não probabilística por quota. Os critérios de inclusão para os participantes da comunidade foram os seguintes: pessoas de ambos os sexos; idade, a partir de 20 anos; escolaridade diversificada e ausência de doenças crônicas diagnosticadas ou com doenças crônico-degenerativas controladas. Para os sujeitos hospitalizados, estabeleceram-se os seguintes critérios de elegibilidade: pessoas de ambos os sexos; a partir de 20 anos de idade; com escolaridade diversificada e hospitalizadas, por descompensação de doenças crônico-degenerativas. A coleta de dados ocorreu após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética, pela então Universidade de Pouso Alegre (UNIPA), hoje denominada Univas.

     A EACAC foi testada quanto à validade discriminante e concorrente. Para estimar a validade discriminante, foram comparados os escores médios da referida Escala entre os indivíduos da comunidade ou saudáveis (n = 216) e hospitalizados ou doentes (n = 108), conforme se pode observar na Tabela 1.

Tabela 1 - Comparação dos escores da Escala para Avaliar as Capacidades de Autocuidado entre pessoas da comunidade e pacientes (grupo-controle) de Itajubá e Pouso Alegre, MG, 2001 (n= 324).

Instrumento Pessoas da Comunidade Média (EP) Pessoas internadas Média (EP) Teste t-de student (p-valor)
Capacidade de autocuidado (escala de 0 a 100) 80,9 (0,8) 82,9 (1,0) 0,116


     Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante em relação às capacidades de autocuidado de ambos os grupos (apenas 2 pontos e p= 0,116).

     Para a validade concorrente procedeu-se à análise de correlação entre os escores da EACAC e da EIPS (Escala de interesse/ preocupação com a saúde), que se refere a um instrumento composto de cinco itens, buscando medir o grau em que o sujeito se preocupa/ interessa por sua saúde. Foi adaptado à cultura brasileira e validado por Dela Coleta (1996) do "Health Perception Questionnaire", sendo construído por Ware (1976). Ele prevê cinco níveis de respostas: concordo totalmente (=5). Concordo em parte (=4). Não sei (=3). Discordo em parte (=2). Discordo totalmente (=1). A aplicação pode ser coletiva ou individual. O escore total é obtido somando-se os escores de cada item, cuidando-se para inverter os valores atribuídos aos itens 1 e 4 (5= 1; 4= 2; 2= 4; 1= 5). O escore resultante pode variar de 5 e 25 e maiores escores correspondem à maior preocupação / interesse com a própria saúde. A análise dos componentes principais mostrou um único componente explicando 41% da variância. Com a mostra brasileira formada por 90 pessoas do gênero masculino saudáveis, 71 portadores de hipertensão arterial e 71 com infarto agudo do miocárdio, o alfa de Crombach situou-se em 0,64 e com o teste das duas metades (Spearman-Brown), a estimativa da consistência interna alcançou 0,62.

     O coeficiente de correlação linear de Pearson entre as duas escalas foi de moderada magnitude (r = 0,429; p = 0,001).

     Ao efetuar as correlações, separadamente, para os dois grupos, os resultados foram os seguintes: comunidade (grupo 1) r = 0,359 (p menor 0,001) e pacientes (grupo 2) r = 0,583 (p = 0,001). Embora ambas as correlações tenham sido estatisticamente significantes, a correlação entre EACAC e EIPS foi maior entre as pessoas internadas. Em relação à consistência interna, o Alfa de Crombach obteve o valor de 0,78 quando realizado para toda a amostra (pessoas da comunidade e pacientes). A EIPS apresentou-se também consistente quando analisada, separadamente, para as pessoas residentes nas comunidades e o grupo de pacientes (0,75 e 0,84, respectivamente).

Confiabilidade


     A confiabilidade do instrumento foi aferida com a utilização de duas estratégias: análise da consistência interna dos itens e da estabilidade por meio do teste-reteste. A Avaliação da consistência interna da EACAC foi realizada tanto para o total dos entrevistados quanto, separadamente, para cada grupo, empregando-se o Alfa de Crombach.

     Analisando os resultados provenientes dos 324 participantes, pode-se observar uma alta consistência interna entre os 24 itens da Escala (Alfa de Crombach = 0,85). A exclusão dos itens 8 e 13 promoveriam um aumento no coeficiente Alfa em 0,0003 e 0,0025 respectivamente, diante destes resultados, optou-se por mantê-los no instrumento.

     Para as pessoas da comunidade, a consistência interna também foi bem alta (Alfa = 0,86). O item 8, se excluído, aumentaria o coeficiente Alfa em apenas 0,0002 e diante disto, ele foi mantido.

     Considerando apenas o grupo de pacientes, a consistência interna também foi bastante elevada (Alfa = 0,81). Quatro itens (8, 13, 16 e 17), se excluídos, aumentariam o coeficiente Alfa. O maior aumento ocorreria com a exclusão do item 13, que traria um acréscimo de apenas 0,00110. Com este resultado, não houve a indicação para a retirada daqueles itens.

     A confiabilidade do instrumento foi também analisada pelo teste-reteste, baseando-se nos dados obtidos entre os indivíduos da comunidade em dois momentos, com intervalo de 7 a 10 dias. No primeiro momento (teste), foram consideradas as respostas das 216 pessoas da comunidade e no segundo momento (reteste), o instrumento foi aplicado à metade dessa amostra (108 integrantes). O teste de Kappa foi utilizado para medir o grau de concordância entre os dois momentos de avaliação de avaliação. As medidas de Kappa calculadas para cada item foram consideradas estatisticamente significantes (p menor 0,001), indicando que existe concordância entre as respostas. Foram também comparados os escores médios obtidos na primeira e segunda avaliação conforme mostram os dados da Tabela 2.

Tabela 2 - Coeficiente de correlação e comparação entre os escores médios do teste-reteste da EACAC, Itajubá e Pouso Alegre, MG, 2001 (n = 108).

Instrumento 1ª avaliação Média (EP) 2ª avaliação Média (EP) Coeficiente de correlação de Pearson Teste t-pareado (p-valor)
Capacidade de autocuidado (escala de 0 a 100) 79,5 (1,3) 80,2 (1,3) 0,873 (p= 0,05) 0,035
Fonte = EACAC

     Os resultados mostraram que a correlação entre as medidas do teste e reteste foi significativamente alta, embora não tenha sido significante do ponto de vista estatístico (0,873, p = 0,05). Observa-se também que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias das duas avaliações (p = 0,035), o que mostra a estabilidade da EACAC.